图9 ｜两组C-反应蛋白水平变化的Meta 分析森林图Figure 9 ｜Forest plot of changes in C-reactive protein level in the two groups based on Meta-analysis图注：试验组的C-反应蛋白水平显著低于对照组

2.3.9 各组不良反应发生率差异 有5 篇文献报道了不良反应[18，23-24，26-27]，共纳入464 例患者，试验组232 例，对照组232 例，异质性检验：P=0.93，I2=0%，提示各研究之间无明显异质性，故应用固定效应模型合并数据，Meta 分析结果显示：试验组在改善不良反应发生率方面优于对照组(RR=0.36，95%CI：，P=0.01)，见图12。

2.4 发表偏倚分析对针灸联合独活寄生汤治疗类风湿性关节炎的总有效率做发表偏倚分析，结果发现总有效率倒漏斗图显示趋势不对称，总有效率采用Egger’s 检验结果显示： P < 0.001，表明纳入研究总有效率方面存在发表偏倚，这可能与Meta 分析纳入的研究样本量低、阳性结果容易发表而阴性结果未发表有关，见图13，14。剩余结局指标研究数小于10 个，故不做发表偏倚漏斗图分析。

3 讨论 Discussion

图10 ｜两组类风湿因子水平变化的Meta 分析森林图Figure 10 ｜Forest plot of changes in rheumatoid factor level in the two groups based on Meta-analysis图注：试验组的类风湿因子水平显著低于对照组

图11 ｜两组肿瘤坏死因子α 水平变化的Meta 分析森林图Figure 11 ｜Forest plot of changes in tumor necrosis factor-α level in the two groups based on Meta-analysis图注：试验组的肿瘤坏死因子α 水平显著低于对照组

图12 ｜两组不良反应发生率变化的Meta 分析森林图Figure 12 ｜Forest plot of changes in adverse reaction incidence in the two groups based on Meta-analysis图注：试验组的不良反应发生率低于对照组

图13 ｜总有效率发表偏倚分析倒漏斗图Figure 13 ｜Funnel plot of overall response rate based on publication bias analysis图注：纳入16 篇文献总有效率倒漏斗图显示趋势不对称，横坐标为研究效应量的对数值，纵坐标为效应量对数的标准误，其中1 篇文献在漏斗图之外，为张俊于2018 年发表的文章[26]，存在明显发表偏倚，考虑为该篇文献纳入患者仅为肝肾亏虚型类风湿性关节炎，仅发表阳性结果

图14 ｜纳入研究总有效率发表偏倚图(Egger’s test)Figure 14 ｜Publication bias of the included studies regarding overall response rate (Egger’s test)图注：总有效率采用Egger’s test 检验，P < 0.001，存在发表偏倚，横坐标为精确度，纵坐标为标准化效应值

3.1 针灸联合独活寄生汤治疗类风湿性关节炎的疗效分析类风湿性关节炎是以对称性的关节肿胀、疼痛、晨僵及畸形为特征的自身免疫性疾病，如不及时治疗，会引起关节软骨的侵蚀，导致不同程度的残疾，给患者及其家庭带来身体、心理的严重负担[28]。现代医学治疗类风湿关节炎多采用抗风湿药、非类固醇抗炎药、糖皮质激素对症治疗，疗效肯定但不良反应较大，抗风湿药价格不菲，在长期使用过程中会出现骨髓抑制、肝损害、脱发、口腔炎和恶心等不良反应[29]；非类固醇抗炎药易出现胃肠道反应、肝肾损伤以及心血管损伤[30]；糖皮质激素长期使用易导致多系统代谢紊乱的不良反应，比如消化道出血、骨质疏松及溃疡形成等[31]。针灸作为传统医学的重要组成部分，在治疗类风湿关节炎上有独特优势，可增加类风湿关节炎患者P 物质及咖啡肽的有效释放，具有明显的镇痛作用，还能调节免疫、改善内分泌，作用于滑膜，通过对TLR4-MyD88-核转录因子κB 炎性反应信号通路多靶点抑制降低类风湿因子、血沉和C-反应蛋白水平[32-34]，达到抗感染和缓解病情的作用。有研究表明，独活寄生汤能抑制肿瘤坏死因子α、白细胞介素及C-反应蛋白表达，抑制滑膜成纤维细胞的增殖以延缓关节破坏，起到抗炎作用，改善关节功能[35-36]。文章通过Meta 分析系统评价了针灸联合独活寄生汤治疗类风湿性关节炎的疗效，结果表明针灸联合独活寄生汤治疗类风湿关节炎在总有效率方面优于对照组，结合疗效标准主要取决于临床症状及实验室指标的变化，说明针灸联合独活寄生汤能显著改善关节肿痛的症状及运动功能；由于西药如甲氨蝶呤存在治疗周期长、不良反应发生率高的缺点，影响患者接受治疗的依从性，而针灸联合独活寄生汤在改善不良反应发生率方面优于西药组，患者依从性更高，值得推广；而在炎症指标方面如血沉、C-反应蛋白还有类风湿因子结果存在较大异质性，可能由于纳入患者的年龄、病程、采用诊断标准、独活寄生汤的剂量及疗程不同导致，需要更多的临床研究进一步探究，不能认为优于西药组。国内外学者采用针灸或中药或针灸联合西药治疗类风湿关节炎在总有效率、临床症状方面优于单纯西药组[37-40]，与文章结论一致；但在改善实验室指标及不良反应发生率上，受纳入文献研究质量限制和存在的发表偏倚影响，认为还需要更多高质量的研究验证。由于针灸疗法的特殊性，很难对施术者做到盲法，故文章与其他包含针灸治疗方式的系统评价均存在选择性偏倚。

文章来源：《中国中医药图书情报杂志》 网址: http://www.zgzyytsqbzz.cn/qikandaodu/2021/0613/735.html